Aanmelden voor reinigingsweek 2018

Week *

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Hotel

Reserveer voor mij een kamer alleen (995,- p.p.) (gunstig jongerentarief op aanvraag)Reserveer voor mij een kamer voor twee personen (895,- p.p.) (gunstig jongerentarief op aanvraag)

Overige opmerkingen

 

Ik ga akkoord met onderstaande voorwaarden

 

* Vereiste velden

 

Voorwaarden voor deelname aan de reinigingsweek

  • Ik verklaar de volle verantwoording voor mijn gezondheid en mijn handelen te nemen
  • Ik respecteer de privacy van anderen en verklaar hun ervaringen die ik in deze week meemaak, niet doorvertel of publiceer. Eventuele journalistieke weergave van gebeurtenissen zal ik eerst met de begeleiding van de week bespreken
  • Ik accepteer dat als ik de week voortijdig verlaat, ik geen aanspraak kan maken op teruggave van geld.

Betaling

Na ontvangst van dit aanmeldingsformulier en de aanbetaling van € 200,- zal een intakeformulier worden toegezonden evenals een lijst met zaken ter voorbereiding van de kuur. De resterende betaling graag uiterlijk drie weken voor aanvang van de reinigingsweek overmaken.
Betaling en aanbetaling kan gebeuren op ING rekeningnummer NL65INGB0000615382 t.n.v. R.J. Kleipool te Amsterdam. Graag duidelijk je naam aangeven en voor welke reinigingsweek in 2018.

Mocht u onverwachts verhinderd zijn voor de door u gekozen reinigingsweek, dan kunt u uiterlijk drie weken voor aanvang van de betreffende week het aanbetaalde bedrag retour vragen.